就醫指南
病人申請影印病歷資料辦法

1. 病人申請影印病歷資料可逕洽:一樓14號住院櫃台或採傳真(02-55502873)、網路申請方式,不須經掛號、看診程序。
2.若僅申請健康檢查報告請逕洽一樓1號健檢中心櫃台。
3.若僅申請影像光碟請逕洽一樓影像醫學部櫃檯。

4. 資格:

    a. 以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請書(請按右鍵-另存目標下載),並具身份證件、駕照或護照等證明文件供查驗、影印留存;法定代理人另需檢附與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

    b. 如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(請按右鍵-另存目標下載),並出具受委託人之身份證件供查驗、影印留存;法定代理人另需檢附與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

    c. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。

    d. 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;並出具繼承權之親屬身分證件及與病人之關係證明文件,病人除戶證明或死文證明;本項如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

    e. 為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷複製本。

5. 洽辦地點:一樓14號櫃台

6. 受理時間:

     a. 櫃台及傳真申請:上班時間內 週一至週五:8:00~1200;13:00~17:00;週六:8:00~12:00

     b. 網路申請:24小時。(17:00後提出申請者,視同隔日申請)

     c. 取件:檢查、驗血、驗尿報告可當日索取,其他病歷資料影印需3個工作天。
d.夜間取件服務:若無法於公告之上班時間內取件,本院提供貼心的夜間取件服務,但務必請先來電預約取件時間。

7. 費用:依臺北市立醫療院所醫療收費基準。

     a.病歷調閱費:100元(影印10張以內)

     b.病歷影印:一張4元

     c.出院病歷摘要影本:50元/份(第二份起比照病歷影印方式計價)

     d.中文病歷摘要:400元/份

     e.英文病歷摘要:600元/份

     f.全份病歷影本:依上述方式計價

     g.醫學影像拷貝(如X光、CT、MRI、胃鏡、腹部超音波、心導管…等),光碟片 每張200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計)。

8.下載表格:病歷資料影印申請書(請按右鍵-另存目標下載) 委託書(請按右鍵-另存目標下載)

 

 保險公司病情查詢
保險公司之查案可以公函向病歷組申請,但須附本院保險公司查詢申請書(含病人或其法定代理之委託書)。病歷組以固定表格答覆,每件查詢案件繳交工本費一千元。
 病人影印申辦流程
 所需證件
  • 本人:身份證正本、駕照正本或護照正本。
  • 受委託人: 病人及受委託人雙方身份證件正本及病人委託書。
    法定代理人:法定代理人身分證件正本、戶口名簿或病人身分證正本。
    具繼承權之家屬:身分證正本、與病人之關係證明文件、除戶證明或死亡證明。
  • 若採傳真申請者,領件時請攜原申請書正本。