就醫指南
醫學影像(X光)拷貝申請作業辦法
病人申請醫學影像(X光)拷貝辦法
  • 1. 病人申請醫學影像(X光)拷貝請逕至一樓放射科櫃檯申請辦理
  • 2. 資格:
    • a.以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請書,並具身分證件、IC卡證明文件供查驗、影印留存。
    • b.如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書,並出具受託人之身分證件供查驗、影印留存。
    • c. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
    • d. 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;院外死亡者,由申請之親屬於申請同意書上註明病人已死亡。
    • e. 為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請。
  • 3. 洽辦地點:一樓放射科櫃檯
  • 4. 受理時間:
    • a. 櫃台及傳真申請:上班時間內 週一至週五8:30-20:20 週六8:30-12:00
  • 5. 費用:依臺北市立醫療院所醫療收費基準。
    • a.傳統片每張200元(每組張數不定)
    • b.光碟片每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計)
  • 6.下載表格:X光片拷貝申請申請書(請按右鍵-另存目標下載) 委託書(請按右鑑-另存目標下載)
所需證件
  • 本人:身份證、健保卡卡正本
  • 受委託人: 病人及受委託人雙方身份證件正本、健保卡卡正本及病人委託書。